Les instances et vigilances

La conférence médicale d’établissement (CME)

L’ensemble des praticiens exerçant leur activité dans l’établissement est réunit, de plein droit, dans le cadre de la Conférence Médicale d’Établissement (CME): c’est l’interface entre la direction générale et les praticiens libéraux de l’établissement.

Contrairement aux établissements de santé publics, pour les établissements privés, il n’existe pas de décret fixant la composition et les modalités d’organisation et de fonctionnement de cette instance.

Ses missions ont été renforcées par la loi du 21/07/2009 (dite « Hôpital, Patient, Santé et Territoire »). Notamment, la CME:

  • Participe à l’élaboration du projet médical du projet d’établissement,
  • Participe à l’élaboration du Règlement Intérieur Médical et à ce titre, aux propositions concernant l’utilisation rationnelle des plateaux techniques et des lits et des places,
  • Donne son avis sur l’organisation et le fonctionnement des unités de soins, l’aménagement et l’équipement de l’Etablissement,
  • Donne son avis et participe au perfectionnement du personnel paramédical et de participer à ce titre aux actions de développement professionnel continue (DPC) organisées en interne,
  • Participe à la politique de gestion des risques,
  • S’implique dans la constitution et le fonctionnement d’organes internes à l’établissement de nature médicale ou médico-techniques, dont l’existence est prévue par la réglementation en vigueur (CLIN, CSTH, CLAN, CLUD, Comité du Médicament, Commission de conciliation…), ou est profitable à la démarche qualité de l’établissement (Conseil de Bloc, Comité de la qualité des soins et de l’hospitalisation…), et participe en lien avec la direction de l’établissement au respect par la communauté médicale des procédures et protocoles mis en place sous la conduite de ces instances,
  • Participe à la promotion des meilleures techniques des soins, à l’étude des besoins sanitaires de la population et aux enquêtes épidémiologiques,
  • S’assure, en lien avec la direction de l’établissement, de la mise en place des gardes, astreintes, de la continuité et/ou de la permanence médicale des soins dans l’établissement.

La CME s’assure, en lien avec la direction de l’établissement, de l’exhaustivité du contenu du volet médical du dossier patient et de la bonne tenue des pièces qui y sont insérées, dans le respect de la réglementation en vigueur, et des recommandations de l’HAS. Elle aide au recueil des « Indicateurs Pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins » (IPAQSS) suivants :

  • Tenue du dossier patient score sur 100,
  • Délai d’envoi des courriers de fin d’hospitalisation (pourcentage de dossiers conformes),
  • Traçabilité de l’évaluation de la douleur (pourcentage de dossiers conformes),
  • Dépistage des troubles nutritionnels (pourcentage de dossiers conformes),
  • Tenue du dossier anesthésique score sur 100,
  • Décision médicale en équipe en cas de cancer score sur 100,
  • Début des symptômes de l’accident vasculaire cérébral score sur 100,
  • Evolution du besoin de rééducation dans le cadre de l’accident vascullaire.

Les résultats 2013 pour la clinique Saint ANTOINE, affichés à l’entrée de l’établissement (publiés sur le site du ministère de la santé PLATINES) PLATINES) sont les suivants :

Classement Saint Antoine

La Commission de Relation avec les Usagers et de la Qualité de la prise en charge (CRUQ)

Elle a pour mission d’assister, d’informer, d’orienter toute personne qui s’estimerait victime d’un préjudice dans l’établissement et d’indiquer les voies de conciliation et de recours dont elle dispose. Elle examine les plaintes et les réclamations qui ne présentent pas un recours gracieux ou juridictionnel et veille à ce que toute personne soit informée sur les voies de recours et de conciliation dont elle dispose. Elle donne son avis sur la politique d’amélioration continue de la qualité de l’établissement à partir des données issues des enquêtes de satisfaction et évènements indésirables qui lui sont communiquées.

Ses membres sont conviés à toutes les réunions d’instance de l’établissement, participent à des audites dans l’établissement auprès des patients hospitalisés.

Le Comité d’éthique

Il émet des avis sur des problèmes éthiques et sur les questions de société soulevées par les progrès de la connaissance dans le domaine de la biologie, de la médecine et de la santé. Il est animé par des praticiens de tous les établissements du groupe Saint GEORGE et agréé par la Direction et la CME de la clinique.

Le comité a, notamment, participé aux travaux de ré-écriture du livret d’accueil, à la rédaction du « Guide d’accompagnement pour l’accès au dossier médical ».

Le Comité d’hygiène de Sécurité des Conditions de travail (CHSCT)

Il a pour mission de contribuer à la protection de la santé physique et mentale et de la sécurité des salariés de l’établissement, ainsi qu’à l’amélioration des conditions de travail. Il se réunit tous les trimestres.

Le comité procède à l’analyse des risques professionnels auxquels peuvent être exposés les salariés de l’établissement ainsi qu’à l’analyse des conditions de travail. Il procède également à l’analyse des risques professionnels auxquels peuvent être exposés des femmes enceintes. Le comité procède, à intervalles réguliers, à des inspections dans l’exercice de sa mission, la fréquence de ces inspections étant au moins égale à celle des réunions ordinaires du comité. Il effectue des enquêtes en matière d’accidents du travail ou de maladies professionnelles ou à caractère professionnel.

Le Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN)

Il coordonne l’action des professionnels de l’établissement dans les domaines suivants :

  • La prévention des infections nosocomiales,
  • La surveillance des infections nosocomiales,
  • La définition d’actions d’information et de formation en matière d’hygiène hospitalière et de lutte contre les infections nosocomiales,
  • L’évaluation périodique des actions de lutte contre les infections nosocomiales dont les résultats sont utilisés pour élaborer des programmes d’actions.

Les réunions (trois au minimum par an) se font au niveau d’un CLIN inter-établissements du Groupe Saint GEORGE pour coordonner la surveillance et la prévention des infections associées aux soins (infection qui apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et qui était absente au moment de l’admission à la clinique). Ces réunions, où participent les membres du CLIN de chaque établissement, permettent de favoriser des plans d’actions communs, une saine émulation, le partage d’expérience et de la formation… tout en préservant l’autonomie de chacun. Le CLIN inter-établissements améliore la communication entre les établissements constituant un véritable réseau de soins des patients (prise en compte des problèmes éventuels sur les établissements en filiaire de soins comme les Centres de Convalescence).

Il participe aux travaux du réseau départemental : l’AZUR-CLIN.

Il établi chaque année un plan d’action (diffusé dans les livrets d’accueil) qui s’appuie sur l’évaluation et le bilan du plan de l’année précédente. Il assure le suivi des cinq indicateurs de lutte contre les infections nosocomiales (Bilan standardisé de lutte contre les infections nosocomiales).

Lors de la publication des derniers résultats publiés (données 2012-2013), la clinique Saint ANTOINE (Catégorie : Etablissement privé de plus de 100 lits) a obtenu :

  • ICALIN 2 (indice composite des actions de lutte contre les infections nosocomiales): note de 100/100 points.
  • ICSHA 2 (indicateur de consommation de solutions hydro-alcooliques): 111 % de l’objectif réalisé.
  • ICA LISO 2 (Indicateur composite de lutte contre les infections du site opératoire ):note de 100/100 points.
  • ICATB 2 (indice composite de bon usage des antibiotiques): 100/100 points.
  • ICABMR ( indicateur composite de maitrise de la diffusion des bactéries multi résistantes): note de 100/100 points.

Les Résultats sont publiés par le ministère.

Le Comité de Sécurité Transfusionnelle et d’Hémovigilance (CSTH)

Pour la prise en charge d’un certain nombre de pathologies, le recours à une transfusion peut être nécessaire. La délivrance de produits sanguins nécessite la mise en place d’une chaîne de procédures rigoureuses et d’un système de traçabilité et de suivi très précis. L’établissement dispose d’une autorisation de dépôt de sang relais. Le CSTH a pour mission de contribuer par ses études et ses propositions à l’amélioration de la sécurité des patients transfusés dans la clinique. Il veille à la mise en œuvre des règles et procédures d’hémovigilance et est chargé de la coordination des actions d’hémovigilance entreprise au sein de l’établissement de santé. Il contribue ainsi à l’amélioration de la sécurité des patients transfusés dans l’établissement. Il joue un rôle important en termes de formations des professionnels de santé, concernés par l’acte transfusionnel. Son action est centrée sur la sécurité transfusionnelle et l’hémovigilance. Sa composition, mais aussi son organisation, son fonctionnement et ses missions sont définis réglementairement.

Il établi chaque année un plan d’action qui s’appuie sur l’évaluation du plan de l’année précédente.

Le Comité du médicament et des dispositifs médicaux stériles (COMEDIMS)

La délivrance de votre traitement est organisée par un circuit (prescription médicale, dispensation par le pharmacien et administration par l’infirmière) et soumis à des procédures rigoureuses, notamment pour éviter les erreurs. Ce comité veille à faire appliquer les préconisations nationales en matière de bon usage (CBU) et de bonnes pratiques hospitalières.

Il a notamment pour mission :

  • De définir la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles à l’intérieur de l’établissement,
  • D’élaborer la liste des médicaments et des dispositifs médicaux stériles dont l’utilisation est recommandée dans l’établissement,
  • De définir et diffuser les recommandations en matière de prescriptions et de bon usage des médicaments et des dispositifs médicaux stériles et de lutte contre la iatrogénie médicamenteuse,
  • D’établir le rapport annuel d’activité du comité du médicament qui est transmis à la CME, à la direction et au CA,
  • D’élaborer et mettre à jour le livret thérapeutique.

Le Comité des Antibiotiques, sous commission du COMEDIMS, veille au bon usage des antibiotiques au sein de la clinique, met à jour la liste des antibiotiques des livrets thérapeutiques et assure le suivi des antibiotiques à dispensation contrôlée.

Le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD)

Le CLUD est un centre de réflexion et de proposition appelé à travailler en collaboration effective et permanente avec la direction de l’établissement, la CME ainsi qu’avec la pharmacie. Le CLUD Inter-établissements du Groupe Saint GEORGE n’a pas pour mission d’assurer directement la prise en charge de la douleur qui relève des services cliniques et des structures spécialisées de traitement de la douleur.

Ce comité a pour mission :

  • De dresser un état des lieux,
  • De proposer les orientations les mieux adaptées à l’établissement déclinées à travers un plan d’action annuel afin de coordonner toute action visant à mieux organiser la prise en charge de la douleur.

La douleur n’est pas une fatalité, elle est un signal d’alerte.

Lors d’une hospitalisation dans l’établissement, vous ne devez pas la laisser s’installer. Lorsque la douleur apparaît, alertez le personnel soignant. Après évaluation de l’intensité de votre douleur (EVA), un traitement médicamenteux et le recours à des dispositifs médicaux pourront vous être proposés. Ces traitements font l’objet d’une prescription médicale.

Le Comité de Liaison en Alimentation et Nutrition (CLAN)

Le CLAN a pour mission de favoriser le développement de la politique d’amélioration de la prise en charge de l’alimentation et de la nutrition au sein de l’établissement. Le CLAN participe :

  • À l’harmonisation des pratiques professionnelles, relatives à l’alimentation-nutrition, en coordonnant, notamment, la mise à jour des procédures,
  • À la mise en place d’une gestion rationnelle de l’ensemble de ces activités,
  • À la définition des actions prioritaires à mener dans le domaine de la nutrition et de la restauration par la préparation du programme annuel d’actions et au bilan de l’existant en matière de structure, moyens en matériels et personnes,
  • À l’évaluation annuelle de façon globale, sur la base des rapports d’activités, des activités alimentation-nutrition,
  • À la définition de la formation continue spécifique à ces actions à mettre en œuvre dans le cadre du plan de formation.

Une bonne alimentation, adaptée en fonction à l’âge, à l’état de santé, concourt à l’amélioration de la santé et facilite la récupération après une intervention chirurgicale ou un traitement.
Ce comité a pour objectif de veiller à ce que les prestations de restauration qui vous sont offertes soient adaptées à vos besoins mais aussi qu’elle vous satisfassent. Il est organisé au niveau inter-établissements pour les établissements du groupe et se réunit trois fois par an.

Deux diététiciennes se relayent pour évaluer l’état nutritionnel des patients hospitalisés, les conseiller sur leur alimentation et éventuellement, sous la conduite des praticiens de l’établissement, prendre en charge une dénutrition éventuellement détectée.

La Radioprotection

Principe

La pratique de la radiologie médicale est confrontée à de nouvelles exigences réglementaires relatives, d’une part, à l’organisation de la radioprotection des patients et, d’autre part, à l’optimisation de la radioprotection des travailleurs. C’est une vigilance réglementaire. La radioprotection est une approche globale destinée à aborder tous les aspects du risque radiologique dans le but de limiter l’exposition de l’homme aux effets néfastes des rayonnements ionisants. Son champ d’action est vaste car:

  • Elle s’applique à tous les rayonnements ionisants aussi bien à ceux qui sont émis par les substances naturelles ou artificielles qu’à ceux produits par les générateurs électriques de rayons X,
  • Elle concerne des activités humaines très variées, médicales, scientifiques, industrielles,
  • Elle intéresse non seulement les travailleurs de ces différents secteurs mais aussi le public (les patients).

La transposition en droit français des directives européennes 96/29 EURATOM et 97/43 EURATOM, a modifié de façon importante la prise en compte de la radioprotection dans la pratique radiologique.

Les principes de base de la radioprotection sont :

  • La justification de l’emploi des rayonnements ionisants (rayons X): toute irradiation, si faible soit-elle, doit être justifiée par les avantages recueillis par la collectivité ou par la personne qui reçoit l’irradiation,
  • L’optimisation des doses, pour qu’elles soient les plus faibles possible que l’on puisse raisonnablement atteindre : la protection contre les rayons X doit être optimisée et le nombre de personnes exposées, ainsi que les doses reçues, doivent être réduites autant que raisonnablement possible compte tenu des contraintes économiques et sociales,
  • La limitation des risques d’exposition: limites à respecter pour l’exposition des personnes. Ces limites ne s’appliquent pas aux personnes exposées à des fins médicales ni en cas de situation d’urgence radiologique.

C’est le principe ALARA qui signifie: « As Low As Reasonnably Achievable », soit en Français, « Aussi basse que raisonnablement possible » (réduire la dose de rayons ionisants individuelle – du patient – et collective – des salariés).

Notre organisation

La Direction de l’établissement aidée de la personne compétente en radioprotection (PCR) a mis en place, en lien avec le CHSCT, les actions suivantes :

  • Analyse, aux fins d’optimisation, des postes de travail exposés aux rayonnements ionisants. Cette analyse a conduit à:
    – La rédaction d’une fiche individuelle d’exposition pour chaque travailleur exposé,
    – La classification des travailleurs exposés en catégorie A ou B définies par la réglementation,
    – La définition et la signalisation des zones d’accès réglementé et des dispositions spécifiques du règlement intérieur relatives aux conditions d’hygiène et de sécurité dans ces zones,
    – L’évaluation individuelle de l’exposition des travailleurs affectés dans les zones contrôlées (mise en place de la dosimétrie opérationnelle).
  • Veille au respect des mesures de protection contre les rayonnements ionisants en organisation la formation à la sécurité des travailleurs exposés (plan de formation),
  • Fourniture et maintient en bon état des moyens de protection individuels,
  • Tenue et mise à jour du dossier technique devant contenir tout document concernant les sources de radiations ionisantes utilisées (contrôles qualités internes et externes),
  • Suivi des contrôles réglementaires des installations par les organismes habilités.

Notre Service d’Imagerie Médicale, grâce à la nomination d’une Personne Compétente en Radioprotection (PCR diplômée) par la Direction, suit les prescriptions réglementaires en matière d’installation, de contrôle des matériels (contrôles qualité interne et externe, NRD…), de suivi rigoureux de la dosimétrie des intervenants et de formation continue obligatoire.
L’étude de poste réalisé en 2008 a permis le classement des travailleurs et le zonage des installations de radiologie.

L’organisation mise en place en matière de radioprotection permet à l’établissement d’assurer la qualité des soins et de la prise en charge des patients.

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